Sie entstehen nicht in der Falte selbst, sondern aus dem Zusammenspiel von knöchernem Rückgang am Unterkiefer, verschobenen Fettkompartimenten, nachlassender Hautelastizität und dem dauerhaften Abwärtszug des Musculus depressor anguli oris. Wer nur die Linie unterspritzt, arbeitet deshalb am Symptom. Marionettenfalten behandeln heißt, die tragende Struktur mitzudenken. In der Aesthetikpraxis Aachen behandeln wir das untere Gesichtsdrittel als Einheit aus Kieferlinie, Falte und Mundwinkelmuskel. Dieser Beitrag erklärt, was die Studienlage dazu belegt — und wo sie ehrlich an ihre Grenzen kommt.
Wer Marionettenfalten behandeln lassen möchte, kommt in Aachen meist mit einem sehr konkreten Satz in die Sprechstunde: „Ich sehe unzufrieden aus, obwohl ich es nicht bin." Gemeint sind die beiden Linien, die vom Mundwinkel senkrecht nach unten zum Kinnrand verlaufen. In der Fachsprache heißen sie labiomandibuläre Falten, im Alltag Marionettenfalten — nach den beweglichen Mundpartien einer Marionette. Anders als die Zornesfalte oder die Krähenfüße sind sie keine reine Mimikfalte. Sie sind eine Strukturfalte, und genau das erklärt, warum viele Patientinnen und Patienten aus Aachen und der Städteregion mit einer bereits unterspritzten Falte zu uns kommen und trotzdem unzufrieden sind.
Die Erwartung ist verständlich: Eine sichtbare Linie soll gefüllt werden. Die Anatomie spricht dagegen. Der Mundwinkel sinkt, weil ihn ein Muskel aktiv nach unten zieht, weil die knöcherne Unterlage schmaler geworden ist und weil das Fettgewebe der Wange nicht mehr dort liegt, wo es mit dreißig lag. Eine Hyaluronsäure, die nur in die Rinne gespritzt wird, kann diese Kette nicht ersetzen — im ungünstigen Fall macht sie das untere Gesichtsdrittel sogar schwerer.
Dieser Beitrag ordnet ein, was in der Haut und darunter geschieht, welche drei Ansatzpunkte es gibt, was jeder von ihnen belegbar leistet und wo die Evidenz dünn ist. Ohne Versprechen, mit Zahlen und mit den Grenzen, die dazugehören.
Marionettenfalten entstehen durch das Zusammenwirken mehrerer Alterungsvorgänge, nicht durch einen einzelnen. Hong und Kollegen benennen in ihrer anatomischen Übersichtsarbeit von 2024 sechs Faktoren, die gemeinsam wirken: Knochenresorption am Unterkiefer, Schwerkraft, Veränderungen der Fettkompartimente, Kompression durch die mimische Muskulatur, das Festhalten der Haut durch Haltebänder (Ligamente) und die nachlassende Elastizität der Haut selbst.
Der zentrale Punkt liegt am Mundwinkel. Dort treffen sich mehrere mimische Muskeln in einem bindegewebigen Knotenpunkt, dem Modiolus. An ihm setzt unter anderem der Musculus depressor anguli oris an — der Muskel, dessen Aufgabe es ist, den Mundwinkel nach unten zu ziehen. Er arbeitet ein Leben lang gegen die Hebemuskeln. Verschiebt sich dieses Gleichgewicht, sinkt der Mundwinkel auch in Ruhe ab. Hong und Kollegen beschreiben 2025, dass die Marionettenfalte fachlich als statische labiomandibuläre Falte geführt wird — statisch, weil sie eben auch ohne Mimik sichtbar bleibt.
Dazu kommt die knöcherne Ebene. Melley, Altman und Bloom fassen 2025 zusammen, dass Volumenverlust, Gewebelaxität und knöcherne Resorption gemeinsam den sogenannten Prejowl-Sulcus entstehen lassen — die Mulde vor dem Kinnwulst, die die Kieferlinie unterbricht. Sinkt diese Stütze, verliert die Falte darüber ihr Widerlager.
Praktisch bedeutet das für die Beurteilung im Aachener Behandlungszimmer:
Erst aus diesen vier Beobachtungen ergibt sich, welcher Anteil überhaupt behandelbar ist — und welcher nicht.
Hyaluronsäure in der Falte glättet die Linie, stellt aber die verlorene Stützstruktur darunter nicht wieder her. Der belastbarste Hinweis darauf kommt aus einer Studie, die gar nicht die Marionettenfalte behandelte. Burgess und Kollegen untersuchten 2024 in einer randomisierten Studie mit 157 behandelten Teilnehmern und 49 unbehandelten Kontrollen einen Hyaluronsäure-Filler für die Kieferlinie. Bei den Teilnehmern, die an den Marionettenfalten mitbehandelt wurden, verbesserte sich der Wert für die Marionettenfalten im Patientenfragebogen FACE-Q von der Ausgangsmessung bis Monat sechs um 32,6 Punkte. Die lineare Tiefe im Prejowl-Sulcus veränderte sich um 4,6 Millimeter gegenüber 2,5 Millimeter in der Kontrollgruppe. Diese Arbeit wurde mit dem Produkt eines Herstellers durchgeführt und ist entsprechend herstellernah zu lesen — die Richtung des Befundes deckt sich aber mit dem, was die Anatomie erwarten lässt.
Ein zweiter Hinweis stammt von Swaminathan, der 2025 in einer prospektiven Fallserie 19 Patienten über Mittelgesicht, Kinn und Kieferlinie hinweg mit demselben Hyaluronsäure-Filler behandelte, insgesamt 33 Behandlungen mit 67 Millilitern. Die Bewertungsskalen für Mittelgesichtsvolumen, Kinnrücklage und Kieferlinienkontur fielen unmittelbar nach der Behandlung ab und wurden über zwölf Monate im Wesentlichen gehalten. Auch hier gehört die Einschränkung dazu: Die volle Zufriedenheit im FACE-Q erreichten nach einem Monat 10 von 19 Patienten, nach zwölf Monaten nur noch 5 von 19. Die Studie wurde von einem Hersteller finanziert.
Für die Praxis in Aachen folgt daraus eine klare Reihenfolge des Denkens:
Wir sehen in der Sprechstunde regelmäßig, dass nach dem Aufbau der Kieferlinie deutlich weniger Material in der Falte nötig ist als ursprünglich geplant. Mehr zur Substanz und zur Technik steht auf unserer Seite zu Hyaluronsäure-Fillern.
Botulinumtoxin schwächt den Abwärtszug am Mundwinkel messbar — ob diese Messung für den Patienten sichtbar ist, hängt vom Einzelfall ab. Diese Doppelaussage ist wichtig, weil sie in vielen Ratgebertexten fehlt.
Die Anatomie wurde 2024 von Zhang und Kollegen mit Ultraschall an 41 Personen vermessen. Der Musculus depressor anguli oris liegt je nach Zone 5,26 bis 8,42 Millimeter unter der Hautoberfläche und wird von medial nach lateral dünner und breiter. Der bemerkenswerteste Befund: Bei fast einem Drittel der Untersuchten fanden sich in den beiden mundnahen Zonen überhaupt keine Muskelfasern. Wer dort injiziert, trifft also bei einem Teil der Menschen nichts — oder Nachbarmuskeln. Die Autoren empfehlen die Injektion im mittleren und unteren Drittel entlang der Falte in vier bis fünf Millimeter Tiefe. Nach der Behandlung in diesen Zonen verbesserte sich der Abwärtswinkel des Mundwinkels in Ruhe bei 88,3 Prozent der Untersuchten.
Muñoz-Lora und Kollegen prüften 2025 an 34 Personen, was davon ankommt. Mit drei Einheiten OnabotulinumtoxinA je Seite stieg die Höhe des Mundwinkels im Mittel um 5,22 Prozent, und die Bewertungsskala für die Mundwinkelstellung verbesserte sich sowohl im Behandler- als auch im Patientenurteil statistisch signifikant. Der globale ästhetische Verbesserungswert veränderte sich jedoch nicht signifikant. Die Autoren ziehen daraus selbst den nüchternen Schluss, dass die messbare Verbesserung für Patienten nicht zwingend klinisch bedeutsam ist. Diese Arbeit ist teilweise industrienah offengelegt und trotzdem — oder gerade deshalb — der ehrlichste verfügbare Erwartungsmaßstab.
Dass die Behandlung des unteren Gesichtsdrittels über Jahre trägt, legt eine Kohorte von D'Emilio und Kollegen aus dem Jahr 2026 nahe: 400 Patienten, Behandlung von Mentalis, Depressor anguli oris, Platysmabändern und Masseter mit 120 bis 160 Einheiten je Sitzung im Halbjahresabstand, Nachbeobachtung 24 bis 60 Monate. Der Faltenwert auf der Merz-Skala fiel von 4,2 auf 2,1 nach dem ersten und auf 1,8 nach dem dritten Zyklus. Milde Nebenwirkungen traten bei unter 12 Prozent auf, überwiegend Blutergüsse und Missempfindungen.
Was das für die Beratung bedeutet:
Details zur Substanz stehen auf unserer Seite zu Botulinumtoxin.
Die Reihenfolge folgt der Statik: erst die Stütze, dann der Zug, dann die Oberfläche. In dieser Reihenfolge ist der Materialbedarf am geringsten und das Ergebnis am ruhigsten.
Im ersten Schritt wird die knöcherne Ebene ausgeglichen. Kinnvorsprung, Prejowl-Sulcus und Kieferwinkel werden mit einem festeren Hyaluronsäure-Filler tief am Knochen aufgebaut. Melley und Kollegen führen 2025 für diese Region neben Hyaluronsäure ausdrücklich auch Calciumhydroxylapatit und Poly-L-Milchsäure als Optionen auf, ergänzt um Neuromodulatoren gegen die Muskelüberaktivität. Im zweiten Schritt folgt, sofern nötig, die Falte selbst — sparsam, in mittlerer Tiefe, meist mit einer stumpfen Kanüle statt mit der Nadel. Im dritten Schritt, frühestens nach zwei Wochen, wird der Musculus depressor anguli oris behandelt, damit sich das Volumenergebnis vorher setzen kann.
Bleibt danach die Hautqualität das auffälligste Merkmal, kommen kollagenstimulierende Verfahren infrage. Ferreira und Kollegen werteten 2026 in einem systematischen Review 14 Studien zu Poly-L-Milchsäure und Calciumhydroxylapatit aus. Beide verbesserten Hautelastizität, Faltentiefe und Gesichtsvolumen über die Anregung neuer Kollagenbildung. Die berichtete Wirkdauer lag bei bis zu 25 Monaten für Poly-L-Milchsäure und bei 12 bis 18 Monaten für Calciumhydroxylapatit. Die Autoren halten zugleich fest, dass es weiterhin an standardisierten Techniken und an Langzeitsicherheitsdaten fehlt, und berichten einen schweren Fall von Kompressionsnekrose unter Calciumhydroxylapatit.
Ein typischer Behandlungsbogen in Aachen sieht deshalb so aus:
Für die Hautqualität selbst arbeiten wir häufig mit Skinboostern, weil sie das Volumen nicht verändern und sich mit den übrigen Schritten gut kombinieren lassen.
Die Region um den Mundwinkel ist gefäßreich, und die Gefäße verlaufen nicht bei allen Menschen gleich. Nguyen und Kollegen untersuchten 2023 in einer Kadaverstudie an 52 Körperspenden mit 102 Präparaten den Verlauf der Arteria facialis im perioralen Bereich. Die Arteria labialis superior war in 87,25 Prozent, die Arteria labialis inferior in 78,43 Prozent der Fälle überhaupt nachweisbar. Die untere Lippenarterie folgte nur in 8,82 Prozent dem klassischen Verlauf am Lippenrot, in 69,61 Prozent dagegen einem horizontalen labiomentalen Muster. Der mittlere Außendurchmesser lag bei etwa 1,3 Millimeter. Anlass der Arbeit waren die zunehmenden Berichte über periorale Gefäßkomplikationen nach Fillerinjektionen.
Wir arbeiten in Aachen im Bereich der Falte deshalb überwiegend mit der stumpfen Kanüle, injizieren langsam und in kleinen Mengen und halten Hyaluronidase in jedem Behandlungsraum vorrätig. Daraus folgt kein Grund zur Angst, aber eine klare Konsequenz für die Technik und für die Aufklärung:
Ebenso wichtig sind die inhaltlichen Grenzen. Melley und Kollegen halten 2025 ausdrücklich fest, dass nichtchirurgische Verfahren einen chirurgischen Eingriff nicht ersetzen, sondern wirksame, aber vorübergehende Lösungen für Menschen sind, die wenig Ausfallzeit wünschen. Bei ausgeprägtem Hautüberschuss am Unterkiefer stößt die Unterspritzung an eine Grenze, die sich mit mehr Material nicht verschieben lässt — sie verschiebt sich nur ins Schwere. Es gibt außerdem keine kontrollierte Studie, die die kombinierte Behandlung aus Kieferlinie, Falte und Mundwinkelmuskel direkt gegen die alleinige Unterspritzung der Falte geprüft hätte. Die hier beschriebene Vorgehensweise ist aus Anatomie und Einzelbefunden abgeleitet, nicht durch einen direkten Vergleich bewiesen. Diese Unterscheidung gehört in jedes ehrliche Aufklärungsgespräch.
Ein festes Alter gibt es nicht. Die zugrunde liegenden Vorgänge — Knochenresorption, Verschiebung der Fettkompartimente, nachlassende Hautelastizität — beginnen schleichend ab etwa Mitte dreißig und werden meist zwischen 45 und 60 als Falte sichtbar. Genetik, Sonnenexposition, Rauchen und starker Gewichtsverlust beschleunigen den Verlauf deutlich. Entscheidend für die Behandlung ist nicht das Alter, sondern der Befund.
Für Hyaluronsäure im unteren Gesichtsdrittel zeigte die Fallserie von Swaminathan 2025 über zwölf Monate weitgehend gehaltene Ergebnisse, allerdings mit nachlassender Zufriedenheit gegen Ende. Für die kollagenstimulierenden Substanzen berichtet der Review von Ferreira 2026 bis zu 25 Monate für Poly-L-Milchsäure und 12 bis 18 Monate für Calciumhydroxylapatit. Individuelle Abweichungen sind erheblich.
Messbar ja, sichtbar nicht immer. In der Studie von Muñoz-Lora 2025 stieg die Mundwinkelhöhe im Mittel um 5,22 Prozent und die Bewertungsskala verbesserte sich signifikant, der globale ästhetische Verbesserungswert jedoch nicht. Botulinumtoxin ist deshalb in aller Regel ein Baustein neben dem Volumenaufbau und kein alleiniges Verfahren.
Die Injektion am Mundwinkel ist empfindlicher als an der Stirn, weil die Region gut innerviert ist. Wir arbeiten mit betäubender Creme und mit Fillern, die ein Lokalanästhetikum enthalten, und bei der Falte selbst überwiegend mit einer stumpfen Kanüle. Die meisten Behandelten beschreiben ein deutliches Druckgefühl, keinen scharfen Schmerz. Blutergüsse sind möglich und klingen über wenige Tage ab.
Der Aufwand hängt davon ab, wie viel Kieferlinie, Falte und Mundwinkelmuskel jeweils beitragen. Eine reine Falteunterspritzung liegt im Bereich einer Filler-Sitzung, ein Aufbau der Kieferlinie darüber, weil mehr Material nötig ist. Eine belastbare Zahl entsteht erst nach der Untersuchung. Wir nennen sie im Beratungsgespräch schriftlich, bevor irgendetwas gespritzt wird.
Zu viel Material im unteren Gesichtsdrittel macht die Partie kantig oder ziehend. Bei Hyaluronsäure lässt sich das korrigieren: Das Enzym Hyaluronidase baut das Material gezielt ab. Wichtig ist, nicht sofort nachzuspritzen, sondern das Ergebnis vier bis sechs Wochen abzuwarten, weil sich die Schwellung erst setzen muss. Bei anderen Substanzen ist eine Auflösung nicht möglich.
Marionettenfalten sind kein isoliertes Faltenproblem, sondern das sichtbare Ende einer Kette aus knöchernem Rückgang am Unterkiefer, verschobenem Fettgewebe, muskulärem Abwärtszug und nachlassender Hautelastizität. Wer nur die Linie füllt, behandelt das letzte Glied dieser Kette. Die verfügbaren Daten sprechen dafür, zuerst die Kieferlinie und den Prejowl-Sulcus zu stabilisieren, die Falte danach sparsam zu behandeln und den Musculus depressor anguli oris nur dann mit Botulinumtoxin zu ergänzen, wenn der Muskelanteil im Befund erkennbar ist.
Ebenso wichtig ist, was sich nicht behaupten lässt: Ein direkter Vergleich zwischen kombinierter und alleiniger Behandlung existiert bislang nicht, die Toxinwirkung am Mundwinkel ist messbar, aber nicht in jedem Fall sichtbar, und bei ausgeprägtem Hautüberschuss endet die Unterspritzung an einer Grenze, die sich nicht mit mehr Material verschieben lässt.
Wer Marionettenfalten behandeln lassen möchte und unsicher ist, welcher Anteil überwiegt, findet in einer Untersuchung den sinnvollsten ersten Schritt — mit Beurteilung im Sitzen, in Ruhe und in Bewegung. Sie können jederzeit einen Termin in der Aesthetikpraxis Aachen vereinbaren. Es gibt in dieser Beratung keinen Behandlungszwang: Wenn ein Befund nichtchirurgisch nicht sinnvoll zu verbessern ist, sagen wir das.
Verfasst von Dr. med. Alexandra Sandner-Mecklenburg, Aesthetikpraxis Aachen
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